אישור הורים לחיסון טופס להדפסה קיץ 2021

עם התחלת מבצע החיסונים לבני הנוער, הנפיק משרד הבריאות טופס אחדי ובו מאשרים ההורים לבצע את החיסון לילד ללא נוכחותם. הורדה והדפסה של הטופס מאתר הטפסים הישראלי. אישור הורים לחיסון טופס להדפסה קיץ 2021. ניתן להוריד הטופס בסוף עמוד זה.

טופס להדפסה

נוסח הטופס עם חתימת ההורים

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 15-12 ללא נוכחות הורה
חיסון ילדים בגילאי 15-12 כנגד נגיף הקורונה- מתחיל. החיסונים יבוצעו במרפאות קופות החולים. ככלל, ניתן לחסן ילד/ה שמלאו לו 12 שנה גם ללא נוכחות הורה בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של הורה אחד לפחות. עם זאת, יש להפעיל שיקול דעת וככל שנראה שהילד/ה מתנגד/ת או מהסס/ת וכיו"ב- אין לחסן ללא נוכחות הורה. רצוי ומומלץ להגיע בנוכחות הורה מלווה או מלווה בוגר אחר מטעמו של ההורה.

ככל שהילד/ה הגיע/ה בליווי בן משפחה אחר שאינו בגיר, ניתן לחסן בכפוף לקבלת הסכמה מדעת של ההורה לחיסון ושהמלווה מוסמך מטעמו. לחיסון הילדים נדרשת הסכמת
הורה (אחד לפחות*) או אפוטרופוס ממונה. יידוע הורים בדבר החיסון ומועד החיסון יעשה בפרסום באמצעים שונים.
ניתן לקבל הסכמת הורה באחת מכמה דרכים:

1. הורה המגיע עם הילד/ה לחיסון ומסכים בעל פה לחיסון – יש לתעד ברשומה את נוכחותו.
2. הורה שנוצר עימו קשר טלפוני יזום, ונתן הסכמה בעל-פה – יש לתעד ברשומה את פרטי השיחה.
3. אם יש תקשורת אלקטרונית עם ההורה (כגון במייל או ווטסאפ), ניתן להשתמש בדרך זו לקבלת אישור – יש לתעד ברשומה את פרטי האישור.
4. באמצעות טופס אישור בנוסח המצורף, או בנוסח דומה.

• אין לחסן ילד/ה המבקש שלא להתחסן, גם אם ניתנה לכך הסכמת הורה
•  אם הורה מודיע שיש מחלוקות בין הורים בסוגיה זו יש לתת להם לישב אותה ביניהם, ובינתיים אין לחסן את הנער/ה.
• אישור הורה לחיסון כנגד נגיף הקורונה covid19 – גילאי 12 ומעלה
  מאת:
  הורה הילד/ה: _________________ ______________
  שם פרטי ומשפחה (ילד/ה) מס' ת"ז (ילד/ה)
  אני מאשר/ת כי לבני/בתי מלאו 12 שנים, וטרם מלאו לו/לה 18 שנים.
  אני מאשר/ת לתת לבני/בתי חיסון כנגד נגיף הקורונה.
  ידוע לי שלא ינתן לבני/בתי חיסון בניגוד לרצונו/ה.
  ידוע לי שעל בני/בתי למסור לפני קבלת החיסון פרטים אודות מצבו/ה הבריאותי, רגישויות
  ואלרגיות לתרופות ולמזון.
  קראתי ו/או ידוע לי כי יש – מידע על החיסון באתר משרד הבריאות:
  . /https://govextra.gov.il/ministry-of-health/covid19-vaccine/home
  ידוע לי כי בני/בתי חייב/ת להישאר במקום מתן החיסון במשך כ- 15 דקות לאחר מתן החיסון
  להשגחה, או 30 דקות אם יש לו/לה רגישות או אלרגיה מיוחדים לפי הוראות משרד הבריאות.
  ידוע לי שיש לפנות לקבלת טיפול רפואי או להתייעצות עם רופא/ה, אם תופענה תגובות לחיסון
  לאחר קבלתו, או אם ישתנה, באופן כלשהי, מצבו הגופני של בני/ביתי לאחר קבלת החיסון.
  _____________ _______________ ____________________ ______________
  תאריך שם מלא מס' ת"ז חתימה

טופס אישור הורים לחיסון להדפסה קיץ 2021 להורדה הדפסה האישור של משרד הבריאות עם הנחיות להורים כל קופות החולים- כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית

טופס אישור הורה לחיסון נגד קורונה לגילאי 15-12 ללא נוכחות הורה